SGK ändert Berechnungskriterien für die Arzneimittelerstattung: 1-Prozent-Marktanteil-Bedingung eingeführt
Mit einer im Amtsblatt veröffentlichten Regelung wurde ein 1-Prozent-Marktanteil-Kriterium für die Einbeziehung bestimmter Medikamente in die Erstattungsberechnung eingeführt.
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Die Sozialversicherungsanstalt (SGK) hat eine neue Regelung eingeführt, die die Berechnungsmethoden im Arzneimittelerstattungssystem beeinflusst. Mit der am 3. Oktober 2026 im Amtsblatt veröffentlichten und in Kraft getretenen Änderung wurden einige in den Erstattungsberechnungen verwendete Definitionen neu gefasst und für bestimmte Medikamente ein Kriterium von 1 Prozent Marktanteil eingeführt.
Im Rahmen der Regelung wurden die Definitionen für „erstattungsfähige Stückpreisspanne“, „interne Referenzgruppe“ und „Arzneimittelmarktanteil“ geändert. Demnach werden Medikamente, die neu in die Erstattungsliste aufgenommen werden und den günstigsten Stückpreis innerhalb der internen Referenzgruppe oder der Äquivalenzgruppe aufweisen, bis zum Erreichen eines Marktanteils von 1 Prozent ab dem Datum ihrer Aufnahme nicht in die Berechnung der erstattungsfähigen Stückpreisspanne einbezogen.
Die Marktanteile dieser Medikamente werden monatlich überwacht. Medikamente, die das Niveau von 1 Prozent erreichen, werden wieder in die entsprechende Berechnung einbezogen.
FÜNFMONATIGER BEOBACHTUNGSZEITRAUM
Ein ähnlicher Überwachungsmechanismus wird auch für Medikamente angewendet, die bereits in internen Referenzgruppen oder Äquivalenzgruppen enthalten sind und den günstigsten Stückpreis aufweisen. Medikamente, die in keinem der letzten fünf Monate einen Marktanteil von 1 Prozent erreichen konnten, werden von der Berechnung der erstattungsfähigen Stückpreisspanne ausgeschlossen.
Die Marktanteile dieser Medikamente werden auch danach weiterhin monatlich verfolgt. Produkte, die einen Marktanteil von 1 Prozent erreichen, können wieder in die Berechnung aufgenommen werden.
Einige Formulierungen in der Verordnung wurden ebenfalls geändert. In verschiedenen Artikeln wurden die Begriffe „Marktanteile“ durch „Medula-Daten“ ersetzt. Somit werden bei den Berechnungen die über das Medula-System der SGK gewonnenen Daten zugrunde gelegt.
Die erstattungsfähige Stückpreisspanne wird auf Basis der öffentlichen Preise nach Abzug der Rabatte für öffentliche Einrichtungen festgelegt. Die rabattierten Preise pro gemeinsamer kleinster Einheit der Medikamente in der internen Referenzgruppe oder Äquivalenzgruppe werden verglichen; die Spanne für die Erstattung wird berechnet, indem der von der Kommission für die Preisgestaltung von Gesundheitsleistungen festgelegte Prozentsatz auf den günstigsten Stückpreis addiert wird.
Mit der Regelung wurde auch die Struktur der Kommission in den Arzneimittelerstattungsprozessen geändert. Die Stiftung für Arzneimittel, Pharmazie, Gesundheitswissenschaften und Technologien wurde in die Kommissionsstruktur aufgenommen, wodurch die Anzahl der entsprechenden Vertreter von 4 auf 5 erhöht wurde. Zudem wurde die Vorlage einer Vertriebsbescheinigung bei der SGK für bestimmte Arzneimittelanträge zur Pflicht gemacht.