Strenge Kontrollen bei SGK-Zahlungen: Die Ära des „Ich zahle und hole es mir zurück“ ist vorbei

In den letzten Jahren sind intelligente Medikamente, die häufig von Krebspatienten thematisiert werden, in den Fokus von Klagen gegen die Sozialversicherungsanstalt (SGK) gerückt, wobei nun eine neue Ära beginnt. Laut den Aussagen des SGK-Experten İsa Karakaş ist die Zeit vorbei, in der man sagen konnte: „Ich zahle das intelligente Medikament selbst. Danach werde ich aufgrund des ärztlichen Berichts über die Behandlung ohnehin den Prozess gewinnen und mir das Geld mit diesem Urteil zurückholen.“ Diese Entwicklung macht es zwingend erforderlich, den Nutzen und die Eignung des beantragten Medikaments für den Patienten wissenschaftlich und medizinisch zu belegen, bevor man vor Gericht zieht.

KASSATIONSGERICHTSHOF FORDERT WISSENSCHAFTLICHE KRITERIEN

In einem von einem Patienten gegen die SGK angestrengten Verfahren wegen eines intelligenten Medikaments mit dem Wirkstoff Avelumab hatten die erstinstanzlichen Gerichte und Berufungsgerichte entschieden, dass ärztliche Berichte allein ausreichten, und die Zahlung angeordnet. Der 10. Zivilsenat des Kassationsgerichtshofs hob dieses Urteil jedoch mit dem Hinweis auf eine unzureichende Prüfung der Akten auf. Das Gericht betonte, dass die SGK bei Medikamentenerstattungen einen weitaus umfassenderen und wissenschaftlich fundierten Verifizierungsprozess durchlaufen müsse.

In der Begründung des Urteils wurde unter Bezugnahme auf den Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte hervorgehoben, dass der Staat bei der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten ein faires Gleichgewicht mit seinen finanziellen Mitteln wahren müsse: Jede Gesundheitsleistung sollte idealerweise kostenlos sein, doch die Nachhaltigkeit des öffentlichen Haushalts muss gewährleistet bleiben. Wenn jedes Medikament ohne Berücksichtigung der Bedingungen von der SGK übernommen würde, könnte das Haushaltsgleichgewicht gestört und die Rechte anderer Patienten beeinträchtigt werden.

GOLDENE KRITERIEN FESTGELEGT

Im neuen Rahmen, den der Kassationsgerichtshof gesetzt hat, müssen für eine Kostenübernahme durch die SGK folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Die Zuverlässigkeit und Wirksamkeit des Medikaments muss durch klinische Studien belegt sein,
• Die Eignung für die genetische Struktur des Patienten muss durch medizinische Tests nachgewiesen werden,
• Es muss durch einen ärztlichen Ausschussbericht belegt werden, dass das Medikament nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft Nutzen bringt,
• Es muss nachgewiesen werden, dass die bereits von der SGK erstatteten Medikamente bei der Behandlung des Patienten nicht ausreichen.

WIE HAT SICH DER PROZESS FÜR VERSICHERTE GEÄNDERT?

Die Ära, in der „jedes neue Medikament für jeden Patienten bezahlt wird“, ist vorbei. Versicherte müssen nun vor der Einreichung von Klagen oder Erstattungsanträgen wissenschaftlich nachweisen, dass das zu verwendende Medikament für ihr individuelles Krankheitsprofil und ihre genetische Struktur geeignet ist. Dies bedeutet einen strengen Kontrollmechanismus, insbesondere beim Zugang zu experimentellen oder noch nicht weit verbreiteten Behandlungen.

Zudem wird der Weg für eine effizientere Nutzung öffentlicher Mittel geebnet; Medikamente ohne wissenschaftliche Grundlage oder Nachweis können das Budget der SGK nicht mehr belasten.

Dieses Urteil des Kassationsgerichtshofs bietet Tausenden von Patienten einen klaren Fahrplan für die Praxis. Der Rahmen des Urteils wurde mit den Worten abgesteckt: „Ja, das Recht auf Leben ist heilig; aber keine Behandlung, die nicht durch medizinische Notwendigkeit und wissenschaftliche Daten gestützt wird, kann dem öffentlichen Haushalt (SGK) aufgezwungen werden.“